| Προς: (1) |
|
| Ο-Η (όνομα): |
|
| Επώνυμο: |
|
| Όνομα και επώνυμο πατέρα: |
|
| Όνομα και επώνυμο μητέρας: |
|
| Όνομα και επώνυμο συζύγου: |
|
| Ημερομηνία γέννησης: |
|
(2) |
| Τόπος γέννησης: |
|
| Τόπος κατοικίας: |
|
Οδός |
|
Αριθ |
|
Τ.Κ |
|
| Αριθμός δελτίου ταυτότητας: |
|
| -Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις
που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ.6 του άρθρου 22 του
1599/1986(3) δηλώνω ότι |
|
| Ημερομηνία: |
|
| O-H δηλ.. |
|
| |
| (Υπογραφή) |